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問診表

氏名 ※必須
診療予約日時 日 時間:
予約医院 デンタルトリートメントサロン(千代田区外神田)
性別 男性 女性
生年月日
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メールアドレス ※必須
1.どうなさいましたか




2.当院におみえになったのは


3.どこが気になりますか




4.痛みはどのくらい前から続いていますか
5.昨日は

6.今は
7.痛み方は
8.冷たいものは
9.熱いものは
10.今までに歯の治療で麻酔をしたことがありますか。また、何か異常はありましたか。


11.けがをして血が止まりにくいですか
12.現在常用している薬はありますか

13.薬を飲んで副作用が出たことがありますか


 
14.アレルギーや特異体質はありますか


 
15.最後に歯医者さんにかかったのは、おおよそいつごろですか


16.現在治療中または過去1年以内に医者・病院にかかったことがありますか



17.内科的な病気はありますか

        
         
18.現在の健康状況は? (2列目は女性の方へのみ)
     
  
19.治療内容・費用についてご希望がございましたらご記入ください






20.診療費について



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